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Traitement incontinence

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Electrostimulateur traitement incontinenceTraitement contre l'incontinence par électrostimulation. C'est une solution très efficace dans le traitement de l'incontinence par la stimulation électrique .

Electrostimulateur traitement incontinence

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Avantages de la neurostimulation

Traitement par neurostimulation

Non invasive, réversible,
sans implant permanent

sans effet secondaire

Facile à utiliser
Remboursée par la Sécurité Sociale
(location, achat)

 


Les troubles vésico-sphinctériens

Les troubles vésico-sphinctériens et l‘incontinence anale

LES TROUBLES VÉSICO SPHINCTÉRIENS :

L’apparition de troubles vésico-sphinctériens est le fait d’une mauvaise coordination entre la vessie et le sphincter. En situation normale les reins fabriquent les urines qui se déversent par les uretères jusque dans la vessie. Celle-ci se distend et se remplit sans fuite car le sphincter permet de commander la sortie en restant contracté en permanence. Quand la vessie veut se vider (sous contrôle neurologique), le sphincter se relâche et laisse le passage des urines se faire harmonieusement. Cet équilibre est le fait d’une bonne coordination entre la vessie et le sphincter. La vessie est un muscle creux qui stocke les urines fabriquées par les reins ; le sphincter est un muscle que l’on peut commander par la volonté : il se contracte pour permettre la continence pendant la phase de remplissage vésical et se relâche pour permettre la vidange vésicale.

L‘INCONTINENCE ANALE (OU FÉCALE) :

L’incontinence anale se définit par une perte incontrôlée de selles ou de gaz. La continence est réalisée principalement par la contraction permanente, involontaire du sphincter interne de l’anus (fait de fibres lisses) que vient relayer la contraction du sphincter externe (fibres striées) lors de l’envie. De manière schématique, ce sont comme deux petits robinets qui s’ouvrent et qui se ferment. L’incontinence anale est donc un dérèglement de ces deux muscles de la continence. On peut distinguer des incontinences anales d’origine périnéale et d‘origine extra- périnéale, les deux pouvant être en cause chez un même patient. Les incontinences anales d’origine périnéale peuvent survenir suite à une lésion du sphincter anal (qui peut faire suite à un accouchement), une neuropathie pudendale, des atteintes du réservoir rectal ou des troubles de la statique rectale.

Les troubles vésico-sphinctériens et l‘incontinence anale


Comment fonctionne la stimulation

Comment fonctionne la stimulation électrique neuromusculaire transcutanée ?

COMMENT FONCTIONNE LA STIMULATION ELECTRIQUE NEUROMUSCULAIRE TRANSCUTANEE ?

La stimulation électrique neuromusculaire transcutanée fonctionne par l’intermédiaire d’un appareil électrique portable qui émet des impulsions électriques sur des points spécifiques du corps et notamment des trajets nerveux qui seront stimulés. La stimulation électrique neuromusculaire transcutanée permet de travailler à distance en stimulant des nerfs. C’est ainsi qu’en stimulant le nerf tibial postérieur, on modifie le comportement mictionnel : l’hyperactivité vésicale, l’incontinence anale vont pouvoir être traités avec efficacité. Cette thérapie prouvée scientifiquement, est prescrite sous contrôle médical (médecins rééducation fonctionnelle, proctologues et urologues) et remboursée par la sécurité sociale après un bilan urodynamique.

LA STIMULATION ELECTRIQUE NEUROMUSCULAIRE TRANSCUTANEE POUR QUELLES INDICATIONS ?

- hyperactivité vésicale en particulier dans les troubles neurologiques ( SEP, Parkinson, lésion système nerveux, etc. )
- hyperactivité vésicale idiopathique de l’enfant et de l’adulte (ou syndrome urgenturie-pollakiurie)
- syndrome dysurique non obstructif
- incontinence anale
- douleurs pelvipérinéales chroniques
L’UROSTIM2 permet aussi la rééducation du sphincter par sonde vaginale ou anale ( incontinence d’effort, incontinence mixte…) Nous travaillerons ici à l’aide d’une sonde en stimulation excitomotrice dans
le but d’effectuer un renforcement périnéal en stimulant le sphincter. Ces indications sont prises en charge par des médecins de rééducation fonctionnelle, des médecins proctologues ou des médecins urologues.
Un essai de traitement par la neurostimulation transcutanée devrait être essayé le plus tôt possible car cette thérapie a l’avantage d’être facile à utiliser, de faible coût, pratiquement sans effet secondaire et remboursée. Après un bilan urodynamique et un essai de traitement par la neurostimulation, le patient pourra utiliser cette technique à domicile à la location et/ou à l’achat avec un succès probant.

Comment fonctionne la stimulation électrique neuromusculaire transcutanée ?


Qu’est ce que la stimulation électrique

Qu’est ce que la stimulation électrique neuromusculaire transcutanée tibiale postérieure (PTNS) ?

QU’EST-CE QUE LA STIMULATION ELECTRIQUE NEUROMUSCULAIRE TRANSCUTANEE TIBIALE POSTERIEURE (PTNS) ? INTERPRETATION DU FONCTIONNEMENT:

Concernant l’hyperactivité vésicale :
Le principe général de la stimulation électrique en urologie est d’activer une voie de conduction nerveuse pour stimuler ou inhiber la conduction nerveuse d’une autre voie, et ainsi moduler le contrôle  neurologique de l’appareil vésico-sphinctérien. Le nerf tibial postérieur est un nerf mixte composé de fibres nerveuses issues des segments L4-S3 qui participent à l’innervation périnéale et vésicale. Le principe de la stimulation du nerf tibial postérieur consiste à stimuler les afférents périphériques de ce nerf afin d’entraîner une modulation du réflexe mictionnel. La stimulation du nerf tibial postérieur (PTNS) est décrite comme une modalité efficace pour traiter les troubles vésico-sphinctériens.
Concernant l’incontinence anale :
Concernant l’incontinence analeLa stimulation du nerf tibial postérieur permet un rétrocontrôle de la racine S3 et de ses afférences vers la région anorectale. Ce traitement consiste à stimuler les afférences sensitives du nerf tibial postérieur qui appartiennent au même territoire métamérique que les racines sacrées. Cette stimulation, bien qu’initialement développée pour le traitement de l’incontinence urinaire, a depuis été testée efficacement sur des cas d’incontinence anale. Cette technique, bien que nécessitant encore des évaluations plus approfondies, offre des perspectives intéressantes en raison de son innocuité, de sa facile mise en oeuvre et de son faible coût.

Concernant les douleurs pelvipérinéales chroniques :

La technique est inspirée de la théorie du « gate control » avec une stimulation et un recrutement des fibres nerveuses afférentes de gros calibre ayant une conduction rapide et inhibant la douleur au niveau
médullaire. Pour les douleurs périnéales (névralgies pudendale, clunéale, vulvodynie), la stimulation se fait généralement au niveau du nerf tibial postérieur (S2). Il existe aussi des techniques de stimulation au
niveau S3-S4 (racines sacrées), au niveau de la charnière dorso-lombaire ou sur le trajet du nerf sciatique à l’arrière des cuisses. Pour traiter les douleurs viscéropelviennes, les électrodes peuvent aussi se placer au niveau L1/L2.

Concernant l’incontinence analeExemple de positionnement des électrodes pour traiter les douleurs pelvi-périnéales
Utilisation de 2 ou 4 électrodes
Programme à utiliser : U-05

 

REEDUCATION SPHINCTERIENNE :

L’UROSTIM2 possède aussi 3 programmes qui permettent de rééduquer le sphincter lorsque cela est réalisable par l’intermédiaire d’une sonde vaginale (rééducation sphinctérienne vésicale) ou d’une sonde anale (rééducation sphinctérienne anale) Programmes possibles : U-06 - U-07 - U-08


Utilisation du stimulateur UROSTIM2

Fonctionnement urostim 2

UTILISATION DU STIMULATEUR « UROSTIM2 »

Recharger l’« UROSTIM2 » en mettant l’appareil au préalable sur la position OFF jusqu’à ce que le voyant rouge devienne vert ; se mettre sur la position ON pour mettre en marche l’appareil. - Relier les câbles à l’appareil, relier les électrodes aux câbles, positionner les électrodes sur la peau, puis se mettre sur la position ON pour mettre en marche l’appareil. Choisir le programme avec la touche P (urostim2) , puis augmenter les intensités avec les flèches du canal sélectionné.

PLACEMENT DES ELECTRODES ET REGLAGE DE L’INTENSITE

Une fois les électrodes placées sur le trajet du nerf tibial postérieur comme indiqué sur la photo ci-dessus, et le programme sélectionné, il n’y aura plus qu’à régler l’intensité (quantité de courant) . L’intensité est augmentée jusqu’à ce que le patient ressente des fourmillements puis des battements ; afin d’éviter d’aller inutilement trop haut en intensité, le seuil maximum est mesurable par la stimulation du gros orteil : si ce dernier est stimulé, il est recommandé de baisser l’intensité nécessaire au seuil directement sous ce seuil moteur. L’intensité ressentie ne doit pas être trop désagréable. La fréquence d’utilisation moyenne est de seulement 20 minutes par jour. Les électrodes sont à changer tous les 15 jours en moyenne, soit 1 à 2 fois par mois le sachet de 4 électrodes.

QUELS AVANTAGES APPORTE LA STIMULATION ELECTRIQUE NEUROMUSCULAIRE TRANSCUTANEE ?

La neurostimulation est une technique non invasive, sans effets secondaires, qui dans le pire des scénarios n’apporte pas d’améliorations à l’état de santé du patient. La consommation médicamenteuse diminue ainsi que le nombre de troubles de la continence ou d’urgence, de mictions urinaires ou fécales. La qualité de vie s’améliore, les contacts sociaux, les déplacements peuvent reprendre à nouveau. Le patient gagne en autonomie : il peut gérer lui même en partie son incontinence ; il n’est plus passif, il devient actif ; cette méthode peut permettre de contrôler à la fois les troubles de la continence et de la miction. Le patient constate une amélioration générale de son bien être et peut de nouveau prendre part à une vie active normale. La neurostimulation est une technique non invasive, sans effets secondaires qui fait aujourd’hui partie de l’arsenal thérapeutique du médecin spécialisé dans l’incontinence : médecins rééducateurs, urologues, proctologues, gynécologues, gastro-entérologues...

QUELS PATIENTS NE PEUVENT PAS AVOIR RECOURS A LA NEUROSTIMULATION TIBIALE POSTERIEURE ?

L’utilisation de la neurostimulation chez les patients atteints de troubles psychiatriques sévères et les femmes enceintes (principe de précaution) est contre-indiquée, sauf si le médecin décide que le type de stimulateur utilisé ou le site de stimulation ne représente aucun danger pour le patient. Cependant, la neurostimulation transcutanée du sciatique poplité interne (SPI) n’est pas contre-indiquée chez les porteurs de stimulateurs cardiaques , ni chez les femmes enceintes.

COMMENT LE PATIENT PEUT-IL SE PROCURER L’ UROSTIM2 POUR POURSUIVRE LA THERAPIE À SON DOMICILE ?

Il est possible d’effectuer un test de stimulation avec le stimulateur adéquat «UROSTIM 2». L’efficacité du traitement pour chaque cas spécifique est évaluée au cours des quelques semaines de location (8 semaines minimum à 26 semaines maximum). Si le résultat est positif, le médecin spécialiste peut alors prescrire au patient l’appareil à l’achat.

Comment se procurer l’appareil à la location et à l’achat ?
Après avoir effectué un test de stimulation et/ou une éducation thérapeutique avec le médecin, le patient muni de son ordonnance sur laquelle est mentionnée « UROSTIM2, appareil non substituable », peut se procurer l’appareil soit dans auprès d’un magasin médical distributeur ou pharmacie, soit par correspondance directement chez SCHWA-MEDICO (tel : 03.89.49.73.61 du lundi au vendredi). Pour tout renseignement d’ordre pratique, vous pouvez contacter nos services ou votre pharmacien ou revendeur médical habituel en mentionnant le CODE PRODUIT suivant :
Code ACL7 : 9641806 ( UROSTIM2 ELECTROSTIM )
Code ACL 13 : 340 109 641 8064

NOTA IMPORTANT : comme convenu avec la caisse nationale d’assurance maladie lors du référencement au remboursement, étant donné le caractère spécifique de chaque modèle de neurostimulateur, le patient est en droit d’exiger de recevoir en location et à l’achat la même machine que celle sur laquelle il a effectué son apprentissage thérapeutique à savoir l’UROSTIM2, ceci afin d’éviter tout risque d’erreur de manipulation et de garantir l’efficacité de la thérapie à domicile. Le droit de substitution n’est pas applicable ici. Depuis près de 40 ans, la société Schwa-medico intervient dans la fabrication, la conception et le développement scientifique d’appareils de neurostimulation, ceci en collaboration étroite avec les centres européens du traitement de l’incontinence.
Grâce à son dernier système programmé et programmable «UROSTIM2», Schwa-medico occupe une place de leader dans le traitement de l’incontinence. Un réseau national de délégués médicaux est à la disposition des médecins spécialistes pour leur exposer la méthode afin qu’ils puissent prescrire aux patients le matériel en location, puis à l’achat si nécessaire.

 


Principe d’action Partie médicale

Hyperactivité vésicale

L’HYPERACTIVITÉ VÉSICALE

Physiologie du cycle de la continence et de la miction.

L’appareil vésico-sphinctérien est constitué du muscle vésical ou détrusor assurant des fonctions de réservoir lorsqu’il est relâché puis d’expulsion lorsqu’il se contracte, et des sphincters lisses et striés assurant la continence lorsqu’ils sont contractés, et la miction lorsqu’ils sont relâchés. Le cycle continencemiction est un acte réflexe intégré dans la moelle sacrée (S2, S3, S4) et sous la dépendance d’un double contrôle volontaire et automatique, impliquant les centres cérébraux, les centres médullaires et les effecteurs périphériques [de Groat 1997, Blok 2002].

Contrôle neurologique du cycle continence miction

[de Groat 1998, Blok 2002]:
Le contrôle volontaire de la miction est assuré par le système nerveux somatique. Il comprend des centres supra-médullaires corticaux frontaux intervenant dans l’attention et la sélection de réponses adaptées au contexte. Par l’intermédiaire du faisceau pyramidal croisé, ces centres sont reliés aux centres médullaires situés au niveau de la corne antérieure des myélomères sacrés S2 à S4 (noyau d’Onuf). Ce système nerveux somatique innerve, par l’intermédiaire du nerf effecteur pudendal, le sphincter strié de l’urètre, le diaphragme pelvien et le périnée. Le contrôle involontaire de la miction est assuré par le système nerveux végétatif, composé de centres médullaires spinaux et de centres supra-spinaux, des voies efférentes périphériques menant à l’appareil urinaire. Les centres supra-spinaux végétatifs sont constitués de centres corticaux et au niveau du cortex frontal interne, de centres sous-corticaux au niveau limbique (hypothalamus), de la partie antérieure de la protubérance annulaire (centre activateur, responsable de la coordination vésico-sphinctérienne lors des phases de remplissage et de miction) et des centres diencéphaliques au niveau des noyaux gris centraux (la stimulation des ganglions de la base et du pallidum inhibe le réflexe mictionnel, tandis que la stimulation électrique du striatum entraîne une hyperréflexie détrusorienne).
Deux centres médullaires existent : le centre sympathique et le centre parasympathique. Le centre médullaire sympathique siège au niveau des métamères D10 à L2, et par l’intermédiaire du nerf effecteur hypogastrique, agit sur les récepteurs alpha et béta-adrénergiques vésicaux: sa stimulation entraîne une contraction du col vésical (récepteurs alpha) et un relâchement du détrusor (récepteurs béta), permettant ainsi d’assurer la continence. Le centre médullaire parasympathique siège au niveau métamères S2 à S4, et par l’intermédiaire du nerf effecteur pelvien, agit sur les récepteurs cholinergiques vésicaux: sa stimulation entraîne une contraction du détrusor, et un relâchement du col vésical, permettant ainsi la miction.

Déroulement d’une miction physiologique:

Lors du remplissage de la vessie, l’influx émanant des tensorécepteurs via les nerfs pelviens (fibres A delta) induit une stimulation des centres dorsolombaire sympathique et somatique sacré, avec respectivement contraction du col vésical et fermeture du sphincter strié de l’urètre. Ce mécanisme garantissant la continence est appelé le «Guarding reflex» spinal. Au-delà d’une valeur seuil des tensorécepteurs détrusoriens, à la capacité vésicale fonctionnelle, il existe une boucle spino-ponto-spinale, avec activation du centre mictionnel pontique qui entraîne une sensation de besoin, et initiation de la miction par activation du centre parasympathique sacré, inhibition sympathique et somatique sacrée [de Groat 1997, Blok 2002].

Mécanisme d'action de la stimulation tibiale postérieure sur les troubles vesico-sphinctériens

Historique :
La stimulation électrique périphérique est utilisée pour le traitement des troubles vésicosphinctériens depuis de nombreuses années et différentes modalités de stimulation ont été proposées, faisant appel à des types de courant, des modes d’administrations, des sites d’implantation et des modalités temporelles d’administration variés [Bourcier 2005, Tanagho 1988, Van Kerrebroeck 1998]. La faisabilité de ces techniques étant souvent limitée par des difficultés d’accès au site de stimulation (nerf dorsal de la verge, clitoris, région périnéale..) ou à celui du matériel de simulation (stimulation magnétique), la recherche thérapeutique s’est orientée vers des modalités alternatives de stimulation des afférents ou efférents périnéaux d’un abord plus facile en pratique quotidienne. Après l’avènement de la neuromodulation directe des racines sacrées par électrodes implantées, est ensuite apparue une nouvelle technique totalement non invasive et d’administration autonome de neuromodulation des voies réflexes contrôlant l’appareil vésicosphinctérien: la stimulation transitoire transcutanée du nerf tibial postérieur à la cheville.
Modes d’action :
Le principe général de la stimulation électrique en urologie est d’activer une voie de conduction nerveuse pour stimuler ou inhiber la conduction nerveuse d’une autre voie, et ainsi moduler le contrôle neurologique de l’appareil vésico-sphinctérien [Fall 1991]. Comme pour les autres techniques de stimulation des nerfs périphériques en urologie, les mécanismes d’action précis de la neurostimulation tibiale postérieure sur les troubles vésico-sphinctériens ne sont pas encore tous parfaitement connus.
Le nerf tibial postérieur est un nerf mixte composé de fibres nerveuses issues des segments L4-S3 qui participent à l’innervation périnéale et vésicale [Mac Guire 1983]. Il se projette dans la moelle sacrée aux mêmes endroits que les projections vésicales, à savoir le centre sacré de la miction, et le noyau d’Onuf [Van Balken 2001, Vandoninck 2004]. Sa stimulation peut engendrer une modification des symptômes urinaires du patient.
Le principe de la stimulation du nerf tibial postérieur est de stimuler les afférents périphériques de ce nerf, ce qui va entraîner une modulation du réflexe mictionnel. Cette neuromodulation est susceptible d’emprunter trois axes de mécanismes neuronaux, isolément ou associés, en fonction notamment des paramètres temporels et électriques de la stimulation : un effet direct sur la musculature périnéale, une action sur le versant afférent du reflexe mictionnel et l’induction d’une neuroplasticité périphérique et centrale [Amarenco 2003, Elkelini, Fall 1991, Vodusek 1986].

Le premier axe d’action reposerait sur un effet direct procontractile sur la musculature périnéale, générateur d’un renforcement du tonus urétral, induisant à son tour un effet de relaxation sur le muscle vésical par mise en jeu du réflexe somato-végétatif inhibiteur. En clair, la contraction induite ou volontaire du périnée induit un relâchement reflexe du détrusor. Ce mécanisme, évoqué dans les indications d’hyperactivité vésicale, n’est pas considéré comme le plus établi.
Le deuxième axe reposerait sur une action mettant principalement en jeu la voie afférente du réflexe mictionnel. L’amélioration des symptômes pour des intensités de stimulation sans effet moteur sur les muscles striés correspondants plaide en faveur de l’action de cette technique sur le système afférent [Chartier-Kastler 2001, Fall 1991, Vodusek 1986]. La stimulation du nerf tibial postérieur transmis aux afférences lombosacrées activerait les axones afférents somatiques impliqués dans la transmission des informations sensitives et les voies réflexes du contrôle mictionnel. L’effet réducteur sur l’activité du
détrusor relèverait d’une inhibition directe des motoneurones vésicaux préganglionnaires, mais aussi d’une inhibition de la transmission synaptique du versant afférent du réflexe mictionnel et des réflexes excitateurs urétro-vésicaux [Fall 1991, Vodusek 1986].

Chez le patient neurologique, il a été suggéré que la stimulation tibiale postérieure puisse également réduire l’activité du détrusor par modification de la spasticité globale, périnéale et des membres inférieurs, par interaction au niveau des interneurones segmentaires [Brindley1994, Fall 1991]. Ce mécanisme rappelle celui de l’inhibition pré-ganglionnaire avec augmentation du tonus inhibiteur segmentaire dans la spasticité des membres inférieurs, sur laquelle la neurostimulation du SPI est également efficace ; on pourrait parler d’inhibition de la spasticité périnéale [Amarenco 2003, Van Balken 2004]. Ce mécanisme pourrait rendre compte de la diminution de l’hyperactivité vésicale mais aussi sur la rétention urinaire par suppression des actions excitatrices sur la résistance urétrale [Chartier-Kastler 2001]. Des arguments expérimentaux suggèrent également que l’effet du TENS sur la voie afférente du réflexe mictionnel ne se limite pas à l’étage périphérique mais inclue une action centrale directe sur les voies centrales ascendantes. Une modification de la voie lemniscale dorso-médiane bloque le transfert d’informations de la vessie vers le centre mictionnel pontique, et conduit à des phénomènes de suppression de l’amplification centrale corticosous corticale, notamment au niveau du noyau caudé [Amarenco 2003, Fall 1991, Vodusek 1986].
Par ailleurs, comme dans la théorie du gate-control, la stimulation des grosses fibres somatiques peut moduler voire inhiber les plus petites fibres A delta et C, et donc faire décroître la perception de l’urgence au niveau cérébral [Van Balken 2001].
Le troisième axe, intervenant lors de la stimulation répétée en mode chronique, pourrait, comme cela a été démontré pour la neuromodulation des racines sacrées, être le fruit de l’induction d’une neuroplasticité intéressant notamment les afférences vésicales de petit calibre (fibre A delta et C) et leurs projections médullaires et supra-spinales [Bladou 2003, Fall 1991, Elkelini 2010]. Des arguments immuno-histochimique et d’imagerie fonctionnelle plaident en faveur de cette induction de neuroplasticité sous stimulation chronique.
Chez l’animal, des modifications de sécrétion des neurotransmetteurs impliquées dans l’hyperactivité du détrusor et des modifications d’expression de récepteurs spécifiques de ces neurotransmetteurs ont ainsi été mis en évidence dans les neurones des ganglions rachidiens [Wang 2000, Zhou 2002]. Des modifications de la cartographie d’activation cérébrale humaine d’aires impliquées dans le contrôle mictionnel ont été mises en évidence chez des patientes présentant une hyperactivité vésicale après implantation d’un neuromodulateur des racines sacrées [Blok 2006]. La neuromodulation induisait des activations et désactivations d’aires cortico-sous-corticales impliquées dans l’hyperactivité du détrusor, la perception de la plénitude vésicale et de l’urgence mictionnelle. Lors de la stimulation chronique, l’activité des aires impliquées dans la mise en jeu du comportement mictionnel se modifiait, suggérant un impact sur la supervision corticale de l’ensemble du schème d’intégration du cycle continence miction [Blok 2006].

Le syndrome clinique d’hyperactivité vésicale

Le syndrome clinique d’hyperactivité vésicale, ou syndrome urgenturie-pollakiurie, est défini par la survenue d’urgenturies avec ou sans incontinence urinaire, habituellement associées à une pollakiurie et/ou une nycturie [Abrams 2002, Haab 2004]. L’urgenturie (ancienne impériosité mictionnelle) est l’envie soudaine et irrésistible d’uriner, impossible ou difficile à différer. La pollakiurie correspond à l’augmentation de la fréquence mictionnelle, parfois définie par huit mictions ou plus par 24 heures. La nycturie est un besoin d’uriner réveillant au moins une fois le patient par nuit. Ce n’est pas synonyme de pollakiurie nocturne dans le sens où il n’y a pas forcément augmentation anormale de la fréquence mictionnelle nocturne (plus d’une miction par nuit). L’incontinence urinaire est la fuite involontaire d’urines. Ce syndrome d’hyperactivité vésicale, et notamment le caractère urgent du besoin d’uriner est considéré comme le trouble urinaire le plus invalidant en raison du caractère imprévisible du besoin d’uriner.
Les études cliniques ont démontré que la stimulation tibiale postérieure pouvait améliorer ce syndrome chez plus de 60% des patients, jusqu’à 84% d’entre eux dans certains travaux, avec une amélioration significative de la fréquence des mictions, de la continence urinaire, de l’urgenturie et de la qualité de vie, y compris chez des patients réfractaires aux traitements oraux de l’hyperactivité vésicale [Amarenco 2003, de Seze 2010, Monti 2006, Hoebeke 2001, Fjorback 2007]. .
L’efficacité urodynamique de la stimulation aiguë du nerf tibial postérieur a également été démontrée dans l’hyperactivité neurogène du détrusor (contractions involontaires du détrusor lors du remplissage vésical en cystomanométrie), caractérisée par une amélioration significative de la capacité cystomanométrique et du volume réflexe chez près de 50% des patients [Amarenco 2003, Andrews 2003, de Sèze 2010]. Comme pour les autres modalités de stimulation périphérique, il n’est pas démontré à ce jour de réduction significative à long terme des pressions du détrusor sous stimulation tibiale postérieure, et il convient donc de réserver ces techniques aux patients ne présentant pas de trouble de la compliance et de tonus du détrusor en cystomanométrie.
Le syndrome dysurique peut se manifester par un jet mictionnel faible, une miction par poussée, et une sensation de vidange incomplète de la vessie. Il est évocateur d’obstruction sous vésicale, d’hypocontractilité du détrusor ou de dysynergie vésico-sphinctérienne [Abrams 2002, Haab 2004].
Dans la dysurie non obstructive, une amélioration des conditions de vidange vésicale a été objectivée chez près de 40% des patients traités pendant trois mois par stimulation tibiale postérieure, avec une réduction des résidus postmictionnels, une augmentation des pressions du détrusor au débit maximal et une amélioration significative de la qualité de vie [Vandoninck 2003- 2004, Van Balken 2007]. Chez les patients en cathétérismes intermittents, l’amélioration de la vidange mictionnelle ne semblait pas suffisante pour permettre l’interruption complète des auto-sondages [Vandoninck 2003]. Chez l’enfant, une amélioration de la vidange vésicale, objectivée par une réduction significative des résidus post-mictionnels, de la dysurie et une amélioration des débits urinaires a également été rapportée chez près d’un patient sur 3 [Gennaro 2004, Hoebeke 2002].

Incontinence anale et neurostimulation

Historique :
La neurostimulation tibiale postérieure a initialement été développée pour lutter contre l’incontinence urinaire par instabilité ou hyperactivité vésicale. Or chez certains patients traités par neurostimulation tibiale et souffrant à la fois d’incontinence urinaire et anale, il a parallèlement été observé une amélioration digestive qui a conduit à une diminution de l’incontinence anale. Cette technique a ainsi été développée progressivement sur des patients présentant uniquement des troubles d’incontinence anale.
Mécanisme d’action :
[Vitton, 2008]
« Le nerf tibial est une des branches terminales du nerf sciatique. La stimulation du nerf tibial, comme la stimulation de tout nerf mixte, met en jeu à la fois des efférences et des afférences. C’est vraisemblablement la mise en jeu des afférences qui est à l’origine des effets de la stimulation tibiale postérieure sur l’incontinence anale. En effet, les afférences du nerf tibial postérieur, comme ses efférences, cheminent dans les racines nerveuses L4, L5, S1, S2 et S3, or les racines sacrées sont à l’origine, entre autres, de l’innervation de la partie terminale du tube digestif. Il a été montré chez l’animal que l’efficacité de la neuromodulation des racines sacrées sur l’incontinence anale était en partie liée à la mise en jeu d’un réflexe somatosympathique. En effet, la stimulation directe des racines dorsales sacrées, mais également de nerfs somatiques tels que le nerf radial ou le nerf sciatique, entraîne, chez l’animal, une diminution de l’activité électromyographique du côlon et une augmentation de l’activité électromyographique du sphincter anal interne concourant ainsi à une amélioration de la continence anale. Il paraît donc licite d’imaginer que le mode d’action de la stimulation tibiale postérieure soit, au moins en partie, proche de ce mécanisme» [V. Vitton, Stimulation tibiale postérieure et incontinence anale, 2009], on peut donc penser que la neurostimulation tibiale postérieure permet de contrôler les capacités adaptatives du rectum en réponse à la distension et/ou la réponse anale réflexe.

Selon Queralto (2009), la neuro-stimulation tibiale postérieure (STP) par TENS peut améliorer la continence des patients présentant une rupture sphinctérienne. L’étude de Queralto suggère que la neuro-stimulation tibiale postérieure est probablement aussi efficace pour lutter contre l’incontinence anale (d’origine idiopathique ou lésion sphinctérienne) que la neuromodulation des racines sacrées. (Présentation lors des Journées Francophones d’Hépato- gastroentérologie et d’Oncologie Digestive, le Jeudi 19 mars 2009). Selon Queralto toujours, la neuro-stimulation tibiale postérieure (STP) est, du point de vue sécurité et coût financier, une alternative à la neurmodulation sacrée permanente implantée.

Voici le résumé de quelques études réalisées en neurostimulation transcutanée du nerf tibial postérieur pour traiter l’incontinence anale :
Queralto et al. (2006 [5]) : 10 patientes d’âge moyen 61 ans, souffrant d’incontinence anale idiopathique. Les patientes ont été traitées 20 minutes par jour à domicile, pendant quatre semaines. Dans ce  travail, une amélioration moyenne de plus de 60 % du score de Wexner a été observée chez huit patientes sur dix, avec une efficacité persistante à 12 semaines. Une manométrie anorectale avait été réalisée chez tous les patients avant et après le traitement. Aucune modification significative des paramètres manométriques n’a été observée. Eléouet et al. [6] (2008) : Amélioration clinique de l’incontinence anale chez 20 patientes d’âge moyen 60 ± 13 ans. Il s’agissait dans ce travail, de patientes souffrant d’incontinence anale sévère (score de Cleveland 15 ± 3 [11-20]), non améliorées par le traitement médical et par rééducation. Les modalités de traitraitement étaient une stimulation de 15 minutes deux fois par jour à domicile.

Une diminution significative du score moyen d’incontinence a été observée à un, trois et six mois, associée à une amélioration de la qualité de vie. Vitton et al. [7] (2009) Evaluation de la technique chez 12 patients atteints de maladies inflammatoires chroniques de l’intestin et souffrant d’incontinence anale (sept maladies de Crohn, deux colites indéterminées, trois rectocolites hémorragiques). Rythme de stimulation : 20 minutes par jour. Patients traités pendant trois mois. À l’issue du suivi, cinq patients, soit 40 %, avaient rapporté une amélioration symptomatique (évaluée sur une échelle visuelle analogique
cotée de 0 à 5) associée à une amélioration de la qualité de vie. Tous les patients améliorés ont demandé à poursuivre le traitement au-delà des trois mois de suivi.

Même s’il n’existe à ce jour pas de facteurs prédictifs de succès de cette technique dans le cadre de la prise en charge de l’incontinence anale (tout comme il n’y a pas non plus de facteur prédictif de succès bien identifié en ce qui concerne l’incontinence urinaire, où cette technique est pourtant plus fréquemment utilisée), elle constitue un espoir thérapeutique sérieux, notamment dans le traitement des patients neurologiques, ou encore des incontinences anales sévères, résistantes au traitement médical classique et à la rééducation.

Indications
A ce jour, les indications de la neurostimulation transcutanée du nerf tibial postérieur (ou sciatique poplité interne) restent mal définies, en raison des incertitudes vis-à-vis de ses modes d’action. Il semble que ce traitement peut être proposé aux incontinences par incompétence sphinctérienne externe (sphincter non rompu ou correctement réparé). C’est le cas précis des incontinences en rapport avec une neuropathie pudendale d’étirement. Ce traitement mérite aussi d’être tenté pour d’autres causes neurologiques d’incontinence comme la sclérose en plaque, la neuropathie diabétique ou certaines lésions traumatiques médullaires non-complètes.

Perspectives
La stimulation électrique tibiale postérieure dans le traitement de l’incontinence anale offre des perspectives thérapeutiques intéressantes. Même si sa place dans l’arsenal thérapeutique doit être mieux précisée, cette technique dispose de plusieurs atouts, notamment la grande tolérance, le caractère ambulatoire, et le faible coût, qui en font une technique facile à mettre en place et rapide à acquérir pour les équipes médicales. Par ailleurs, la neurostimulation tibiale postérieure fait partie, depuis 2012, des recommandations de la SNFCP (Société Nationale Française de Colo-Proctologie) pour traiter l’incontinence anale après échec de la rééducation initiale.

Douleurs pelvi-périnéales et neurostimulation

Mécanisme d’action

La technique est inspirée de la théorie du « gate control » avec une stimulation et un recrutement des fibres nerveuses afférentes périnéales de gros calibre ayant une conduction rapide et inhibant la douleur au niveau médullaire.
Indications :
Bien que peu d’études approfondies aient été réalisées à ce jour, la neurostimulation électrique transcutanée, en raison de son innocuité et de sa facile mise en oeuvre, est souvent proposée soit au niveau S2 (stimulation rétro tibiale) pour les douleurs périnéales (névralgies pudendale, clunéale, vulvodynie), soit au niveau L1/L2 pour les douleurs viscéro-pelviennes (dyspareunie profonde, analgésie en coloscopie, travail, …). Il faut souligner que l’absence de preuves de son efficacité est plus liée à des difficultés méthodologiques qu’à un manque d’engouement [Th. Riant, J.-J. Labat, 2012].

Sikiru et al. [2008]. Eude randomisée versus placebo pour évaluer la place de la neurostimulation transcutanée dans les douleurs pelviennes chroniques de type « prostatite chronique » (CP/CPPS) sur 24 patients ayant les critères du NIH-CP. 1 séance de 20 minutes à raison de 5 séances par semaine pendant 4 semaines. Conclusion : amélioration des douleurs de manière significative (p<0,005) dans le groupe neurostimulation.

Fall et Linsdtrom [1994]. Etude de neurostimulation transcutanée sur 60 patients dans la prise en charge de la « cystite interstitielle ». Fréquence de stimulation : 30 minutes à 2 heures deux fois par jour avec un suivi de neuf mois à 17 ans. Résultats : Meilleure efficacité de la neurostimulation sur les douleurs que sur la fréquence mictionnelle. De même, efficacité de la neurostimulation de 81 % en cas de cystite interstitielle non ulcéreuse (avec 27 % de rémission) contre 54 % en cas de lésion ulcéreuse (avec 15 % de rémission).

Dionisi et al. [2008]. Intérêt de la neurostimulation dans la prise en charge des « vulvodynies », associée à des séances de kinésithérapie selon la technique du biofeedback chez 145 patientes. Amélioration des douleurs dans 75,8 % des cas.

Perspectives :
La stimulation électrique du nerf tibial postérieur représente une alternative thérapeutique prometteuse et non invasive dans la prise en charge des douleurs pelviennes chroniques et des prostatites chroniques, notamment après l’échec des autres moyens thérapeutiques.


Incontinence des personnes âgées

L’incontinence en gériatrie et la neurostimulation

Etat des lieux
Environ 1/3 des personnes de plus de 75 ans présentent des troubles d’incontinence. La fréquence des problèmes d’incontinence augmente avec le vieillissement et la dépendance (physique ou mentale) de la personne. Ainsi, plus de 50% des personnes âgées en institutions de long séjour souffrent de problèmes d’incontinence urinaire ou anale.


Il peut exister plusieurs formes d’incontinence chez la personne âgée :

•    L’incontinence d’effort (lorsque la personne fait un effort, rit, tousse, éternue) liée à une insuffisance des muscles qui soutiennent le sphincter ou la vessie. Causes possibles : grossesses multiples, accouchement difficile, manque de rééducation périnéale post-accouchement, carences en œstrogènes (ménopause). Elle touche principalement les femmes.
•    L’incontinence par regorgement liée à une vessie distendue. Elle touche principalement des hommes (hypertrophie prostatique bénigne, cancer, diabète, vessie distendue, médicaments…)
•    L’incontinence par impériosité (ou hyperactivité vésicale) causée par des spasmes musculaires de la vessie consécutifs à des troubles neurologiques (Sclérose en Plaques, Parkinson, Alzheimer, AVC, séquelles d’hémiplégie, démences….) ou autres (calculs, sondes, infection, rétrécissement urétral chez la femme, hypertrophie de la prostate chez l’homme, tumeur cancéreuse….)

Les femmes sont plus touchées que les hommes.

 

Solutions adaptées en gériatrie :

Les solutions privilégiées sont les suivantes :
- exercices du plancher pelvien
- conseils pour adapter ou changer le mode de vie (alimentation, hygiène…)
- médicaments, pharmacothérapie (limitée chez les personnes âgées à cause des associations de médicaments, des effets secondaires, troubles cognitifs)
- chirurgie (contre-indiquée chez beaucoup de sujets âgés)
- stimulation nerveuse électrique transcutanée (TENS).
    

Qu’est ce que la stimulation nerveuse électrique transcutanée ?

La neurostimulation du nerf tibial postérieur consiste à appliquer un courant alternatif de basse fréquence par le biais d’électrodes autocollantes de surface. En stimulant le nerf tibial postérieur, on stimule aussi les afférences périphériques de ce nerf (fibres nerveuses issues des racines lombo-sacrées L4-S3), et on module ainsi le réflexe mictionnel. De nombreuses études existent aujourd’hui sur les résultats obtenus par la stimulation électrique contre l’incontinence urinaire par urgenturie.

Exemple : Etude clinique randomisée sur le traitement de l’incontinence urinaire d’urgenturie par neurostimulation du tibial postérieur chez la femme âgée (Schreiner et all, département de gynécologie de l’université de Porto Alegre, Brésil, 2010).

On constate une amélioration de la continence urinaire chez 68% des patients traités par neurostimulation. En effet, cette étude rapporte des changements statistiquement significatifs au niveau des différents symptômes urinaires, tels les fuites urinaires, le nombre de protections utilisé, la fréquence des mictions diurne et nocturne, le sentiment d’urgence et la qualité de vie. L’utilisation de la stimulation électrique TENS en combinaison avec des exercices du plancher pelvien est plus efficace que les exercices seuls selon un autre essai clinique randomisée (ECR)
Plusieurs articles de bonne qualité, dont deux ECR de grande qualité (niveau d’évidence 1a), démontrent l’efficacité de la stimulation électrique dans le traitement de l’incontinence urinaire par urgenturie.

Dans l’étude de Schreiner (2010), aucun effet secondaire n’a été rapporté avec l’utilisation du TENS.

La stimulation électrique en traitement de l’incontinence est donc particulièrement intéressante chez les personnes âgées, puisqu’elle est non invasive, peu coûteuse et entraîne très peu d’effets secondaires.


Paramètres utilisés

Pour le traitement de l’incontinence urinaire par urgenturie due à l’hyperactivité vésicale, le traitement par TENS dure de 20 à 30 minutes à raison d’une à trois fois par semaine sur 10 à 12 séances. Les patients se positionnent assis ou couchés avec la face plantaire des pieds ensemble. Le placement des électrodes est confirmé par la réponse musculaire obtenue (flexion de l’hallux ou des quatre autres orteils). La fréquence du courant varie de 10 et 30 Hz, avec une durée d’impulsion de 200µs en mode continu. L’intensité de stimulation peut varier de 10 à 50 mA. L’électrode négative se place au niveau de la malléole interne et la positive, 10 cm en proximal sur le chemin du nerf tibial postérieur.

Autres études démontrant l’effet de la stimulation électrique pour le traitement de l’incontinence


RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES


1. Finazzi-Agrò E, Petta F, Sciobica F, Pasqualetti P, Musco S, Bove P. Percutaneous tibial nerve stimulation effects on detrusor overactivity incontinence are not due to a placebo effect : a randomized, double-Blind, placebo controlled trial. The Journal of Urology, 184 : 2001-2006, novembre 2010.

2. Govier FE, Litwiller S, Nitti V, Kreder KJ JR., Rosenblatt P. Percutaneous afferent neuromodulation for the refractory overactive bladder: results of a multicenter study. The Journal of Urology, 165 :1193-1198, avril 2001.

3. Moore K.N., Saltmarche A, Query B. Urinary incontinence: Non-surgical management by family physicians. Canadian family physician, 49: 602-610, 2003.

4. Peters KM, Carrico DJ, Perez-Marrero RA, Khan AU, Wooldridge LS, Davis GL, MacDiarmid SA. Randomized trial of percutaneous tibial nerve stimulation versus sham efficacy in the treatment of overactive bladder syndrome: results from sumit trial. The Journal of Urology, 183 : 1438-1443, avril 2010.

5. Schreiner L, Guimarães dos Santos T, Knorst MR, Gomes da Silva Filho I. Randomized trial of transcutaneous tibial nerve stimulation to treat urge urinary incontinence in older women. International Urogynecology  Journal, 21: 1065-1070, mai 2010.

6. Van Balken MR, Vandoninck V, Gisolf KWH, Vergunst H, Kiemeney LALM, Debruyne FMJ, Bemelmans BLH. Posterior tibial nerve stimulation as neuromodulative treatment of lower urinary tract dysfunction. Journal of Urology, 166 : 914-918, mars 2001.


Vidéo traitement incontinence